MRI עם שאנט מגנטי

נייר עמדה מטעם עמותת הידרוצפלוס ישראל – MRI עם שאנט מגנטי

כותבת המסמך:
נועה יחזקאל לובין, יו״ר עמותת הידרוצפלוס ישראל

מבקר המסמך:
פרופסור מוני בניפלא, יו״ר האיגוד הישראלי לנוירוכירורגיה

 

מבוא:

הידרוצפלוס הינו מצב כרוני בו הגוף מתקשה לנקז את הנוזל המחי (CSF – Cerebrospinal fluid). עודף הנוזלים גורם ללחץ תוך גולגולתי גבוה. הפתרון להידרוצפלוס הינו כירורגי. הניתוח הנפוץ ביותר הינו ניתוח להשתלת שאנט לכל החיים, צינור עם שסתום המנקז נוזל מתוך חדרי המוח לחלל פנימי בגוף – בד"כ בטן.

שסתומים בעלי לחץ משתנה

חלק מהשסתומים של השאנט לדוגמה Medtronic Strata™ ו-®MIETHKE proGAV בעלי לחץ משתנה ומתכוננים ללחץ הרצוי המשפיע על הלחץ התוך גולגולתי על ידי נוירוכירורג באמצעות מגנט. תכונה זו גורמת לכך שבעת ביצוע בדיקה בשדה מגנטי גבוה, כמו MRI, הם עלולים לצאת מכיונון. דבר זה יכול לגרום לניקוז יתר או לתת ניקוז ולכל התופעות הנלוות לכך.

לכן, לפני בדיקת MRI על החולה לדעת על איזה לחץ השסתום מכוון, במידה ואינו יודע הנוירוכירורג יכול לבצע בדיקה פשוטה לראות זאת. ולאחר בדיקת MRI יש להיבדק באותו היום על ידי נוירוכירורג ובעת הצורך (כ-57% מהמקרים) לכוון מחדש את השסתום ללחץ המקורי.

בעיה:
בקרב חברי העמותה עלה הקושי לקבל טופס 17 לביצוע הדמיית MRI בבית החולים בו הם מטופלים נוירוכירורגית. במקרה שכזה, הם נאלצים לעבור באותו היום לבית החולים לנוירוכירורג המטפל לאחר הבדיקה ואף לעיתים במידה והבדיקה אינה מבוצעת בשעות פעילות המחלקה לעבור דרך המיון על מנת לקבל כיוון מחדש של השסתום. דבר המכביד על החולה ועל מערכת הבריאות גם כן. לכן, אנו ממליצים לאפשר לחולים בעלי שסתום מתכונן לבצע הדמיה בבית החולים בו הם מטופלים.

סיכום עמדתנו:

  • מומלץ לאפשר לחולי הידרוצפלוס בעלי שסתום מתכונן לבצע הדמית MRI בבית החולים בו הם מטופלים נוירוכירורגית.

ביבליוגרפיה:

  1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34787715/

  2. https://thejns.org/pediatrics/view/journals/j-neurosurg-pediatr/2/3/article-p222.xml

אי תלות בשאנט

אי-תלות בשאנט

תאריך: 03.03.2022
סוכם על ידי: עמותת הידרוצפלוס ישראל
אחד הנושאים הנשאלים בקרב חברי העמותה הוא מהם הסיכויים של מטופל להפסיק להיות תלוי בשאנט. על השאלה הזו ניסו לענות במאמר, hydrocephalus with children in removal shunt CSF, שנכתב בשנת .2005 במאמר הסתכלו על 850 מקרים של ילדים עם הידרוצפלוס לא חסימתי. ראו כי ל3.2% )27 ילדים מתוך ה850-( ניתן להגיד בוודאות כי אינם תלוים יותר בשאנט )לא ברור כיצד הגדירו זאת(. המאמר
בחן האם ישנם גורמים מנבאים להוצאתו של השאנט כגון: גיל הכנסת השאנט, גורם להידרוצפלוס, כמות רויזיות, סוג השאנט, משך הזמן בין הכנסת השאנט להוצאתו ועוד.


נמצא כי המקרים בהם הוצא השאנט שכיחים יותר כאשר השאנט הוכנס מוקדם )24 מתוך 27 מהמקרים היו של ילדים להם הוכנס השאנט עד גיל 6 חודשים והמקרים הנותרים של ילדים להם הוכנס השאנט עד גיל שנתיים(. בנוגע לגורם ההידרוצפלוס ב11- מהמקרים היו של הידרוצפלוס לאחר דימום )PHH), ב6 מהמקרים ההידרוצפלוס היה תוצר של ספינה ביפידה. לא נמצא קשר בין כמות הרויזיות או סוג השאנט לפיתוח אי תלות בשאנט. הזמן בין הוצאת השאנט להכנסתו נע בין 8 חודשים ל12- שנים עם חציון של 8 שנים. 

במאמר נוסף שנכתב בשנת 1981:

,When is a shunt no longer necessary? An investigation of 300 patients with hydrocephalus and myelomeningocele: 11-22 year follow up

בחנו 300 מקרים של מטופלים עם ספינה ביפידה שהובילה להידרוצפלוס לאחר 11-22 שנים מהכנסת שאנט. נמצא כי ב51- מהמקרים השאנט היה במצב שאינו מתפקד )למשל קצר, יצא ממקומו וכו׳( ולכאורה מאחר ואינם הראו  סימנים קלינים ניתן לחשוב כי אין להם תלות בשאנט. עם זאת ל14- מטופלים מתוך ה,51- בסופו של דבר הופיעו סימנים קליניים ונדרשו ריויזיות לשאנט. 

 

מסקנת המאמר היא כי אין זו המלצה בטוחה להוציא שאנט, גם כאשר המטופל לא עבר רויזיה זמן רב או שיש

סימנים שהשאנט איננו מתפקד מבלי שיפריע למטופל. בכל מקרה, גם לאחר הוצאת שאנט נדרש מעקב
נוירוכירורגי הדוק

  1.  
השוואת סוגי טיפול

NPH השוואה בין סוגי טיפול

תאריך: 10.11.2021
סוכם על ידי עמותת הידרוצפלוס ישראל
NPH – הינו הידרוצפלוס מיוחד. מדובר על הצטברות נוזלים בקרב האוכלוסיה הבוגרת )בד״כ מעל גיל 60(, המאופיינת במהלך קליני אופייני של הפרעה ביציבות, הפרעה בשליטה על סוגרים )בד״כ בריחות שתן(, וירידה קוגנטיבית )בעיקר זיכרון לטווח קצר(. הידרוצפלוס זה איננו גורם לתסמינים
של יתר לחץ תוך גולגולתי, והוא מכונה ״הידרוצפלוס עם לחץ תקין״ – pressure normal – NPH
hydrocephalus. 

הסיבות להידרוצפלוס זה אינן ידועות, וכאמור – התסמינים שונים מאלו של הידרוצפלוס שנובעים מעליית לחץ תוך גולגולתית. במרבית המקרים, למבוגרים יש מנגנונים מפותחים יותר מילדים המונעים את עליית הלחץ התוך גולגלתי במקרה של הידרוצפלוס. לרוב מטופל עם חשד ל-NPH יעבור הדמיית MRI לאומדן גודל החדרים והערכה קלינית לפני ואחרי ניקור מותני. ההערכה הקלינית, נועדה לשערך את יעילותה
העתידית על התקנת מערכת השאנט. אבחנת המטופל תתבצע בהתאם לגילו, לתסמינים הקלינים, לרקע הרפואי ולתוצאות הבדיקות. במרבית המקרים, בעקבות הניתוח, קיים שיפור מידיי בכל התסמינים הקלינים )מוטוריקה, שליטה בסוגרים, וקוגניציה( ושיפור לאורך זמן בעיקר מבחינה
מוטורית.


ראשית, נכיר את השיטה המקובל, היום למדוד הצלחה של ניתוחי Pressure Normal – NPH Hydrocephalus בספרות. השיטה מבוססת על הדירוג היפני או ליתר דיוק.״Japanese Committee for Scientific Research on Intractable Hydrocephalus grading system  ״

השיטה בוחנת את ההפרעות בהליכה, דמנציה ובריחות שתן )ראו טבלה(. ברוב המאמרים הצלחה בניתוח נמדדת על ידי העלאת הציון הנ״ל.
נשאלת השאלה, האם ניתן לטפל ב-NPH בשיטת ETV ?מספר מאמרים ניסו לענות עליה. 

Endoscopic third ventriculostomy (ETV) for idiopathic normal pressure
iNPH (hydrocephalus), מאמר מ2015-
המאמר ניסה להשוות שיטות טיפול במטופלים עם hydrocephalus pressure normal Idiopathic. המאמר מציע את שיטת ה-ETV כאלטרנטיבה לניתוח shunt-VP לא מתכוונן. הניסוי היה – RCT randomized controlled trial כלומר, באופן רנדומלי נתנו לחלק מהפציאנטים לעבור ניתוח שאנט

וחלק ETV. הניסוי בוצע על 42 פציינטים בברזיל בין .2009-2012 לא הצליחו להגיע לתוצאות מוהבקות בגלל חוסרים במידע.
Efficacy of endoscopic third ventriculostomy in old aged patients with normal
hydrocephalus pressure, מאמר מ2018- טוען שלרוב השיטה המקובלת היא טיפול ב-NPH עם shunt VP ובוחן האם ETV יכולה להיות אופציה אלטרנטיבית. במאמר בחנו 21 פציינטים )15 עם iNPH ו6- עם sNPH), כל הפציינטים עברו בדיקת MRI כדי לראות את חלל הזרימה ב-aqueduct
ואת יציאת החדר הרביעי. מסקנת המאמר היתה שראית ל-iNPH יש שיפורים נכרים יותר מאשר sNPH. מסקנה נוספת הייתה ש-ETV מתאים למטופלים אשר חלל הזרימה שלהם חיובי והזרימה .5cm/s מעל עוד מאמר שניסה לבחון את ההשפעות של ETV על NPH הוא effectiveness the of Evaluation
of endoscopic third ventriculostomy (ETV) in the treatment of normal pressure
NPH (hydrocephalus), מאמר מ.2020- האנליזה בוצעה על 20 פציינטים, כולם עברו ביקורת לפני הניתוח, שבוע לאחר הניתוח, חודש לאחר הניתוח ושישה חודשים לאחר הניתוח. במידה ולא בוצע שיפור במצב המטופלים אחרי שבוע, הם עברו ניתוח שאנט. ל55%- מטופלים לא היה שיפור
לאחר ניתוח ה-ETV ולכן עברו ניתוח שאנט. מנגר, ל45%- מהפציינטים היה שיפור ב2- עד 3 נקודות בדירוג היפני. המאמר סיכם ש-ETV יכולה להיות שיטה אפקטיבית לטיפול ב-NPH. המאמר מזכיר את החשיבות של ביצוע ניתוח בסמיכות לזיהוי הסימפטומים. לא הוזכר האם הפציינטים
שעברו שאנט כן השתפרו או לא. 


לסיכום, לדעתנו יש צורך במחקר השוואתי על מספרים גדולים יותר של מטופלים כדי להסיק האם ETV מתאים יותר לטיפול ב-NPH על פני שאנט. זו דוגמה למחקר אחד מני רבים שאנחנו שואפים לקדם.


סוכם על ידי עמותת הידרוצפלוס ישראל לתרומות:
www.hyd.org.il/donate

הידרוצפלוס וקורונה

הידרוצפלוס וקורונה

תאריך: 18.11.2020
סוכם על ידי: עמותת הידרוצפלוס ישראל
מצורפת כתבה שמתיחסת לקורונה עם הידרוצפלוס.
לסיכום הידרוצפלוס לא נמנה עם המצבים הכרונים הדורשים התייחסות מיוחדת. אם ההידרוצפלוס מלווה
במחלות נלוות יש לברר בהתאם למחלות הנלוות.
הכתבה מנסה להכריע האם הידרוצפלוס מהווה גורם סיכון לחלות באופן קשה מוירוס הקורונה.
נכון להיום, הידרוצפלוס כשלעצמו אינו מהווה גורם לסיכון יתר. אולם, למי שיש סיבוך בריאותי כרוני נוסף
)לדוגמה: בעיות נשימה,אסטמה, סכרת וכו' ( נמצא בקבוצת הסיכון. חשוב לציין שישנו מסמך CDC בודד שכן
כולל בעיות נוירולוגיות והתפתחותיות כגורם לסיכון אך הוא במיעוט.
טיפים נוספים:
* לדחות תורים לא דחופים )לדוגמא ביקורות( בתיאום עם הרופא.
* אין להימנע מטיפול חירום בשאנט! אם מופיעים סימפטומים לא להתלבט.
סוכם על ידי עמותת הידרוצפלוס ישראל

לתרומות:
www.hyd.org.il/donate 

השוואת סוגי ניתוחים בילדים

השוואת סוגי ניתוח להידרוצפלוס בילדים

תאריך: 09.01.2021
סוכם על ידי: עמותת הידרוצפלוס ישראל

במאמר:
Surgical resource utilization after initial treatment of infant hydrocephalus
comparing ETV, early experience of ETV with choroid plexus cauterization, and shunt

 ,insertion in the Hydrocephalus Clinical Research Network

השוו שלוש שיטות טיפול:

הידרוצפלוס בילדים: שאנט, ETV ו-ETV יחד עם CPC
)ניתן לקרא על השיטות באתר שלנו: treatment/il.org.hyd://https/)
בניסוי השתתפו כ1000- ילדים אשר ניתוח השאנט הראשון שלהם התבצע עד גיל שנתיים מתוקן.
נמצא כי ילדים שביצעו ETV יחד עם CPC נדרשו במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח לכמות ניתוחים
גדולה מאשר ETV בלבד או שאנט )באופן מובהק סטטיסטית = לא מקרי( . לרוב הצורך הוא בניתוח
שאנט לאחר שניתוח CPC/ETV לא מצליח.
בהסתכלות לטווח הארוך השוו ניתוח שאנט לETV בלבד )3 שנים ו5- שנים( ניתוח ETV הוביל לכמות
ימי אשפוז נמוכה יותר )באופן מובהק סטטיססטית( ובבממוצע לכמות אשפוזים נמוכה יותר )לא מובהק
סטטיסטית = מקרי(
סיכוי הצלחה בניתוח ETV מושפע מגיל הילד, סיבת ההידרוצפלוס והאם היה לו בעבר שאנט.
בתמונה למטה ניתן לראות כיצד מחשבים את סיכויי ההצלחה ל-ETV מבחינה סטטיסטית עבור ילדים.
הסיכוי להצלחה תלוי ב3- ציונים: גיל + סיבה + שאנט קודם
כך לדוגמה תינוק בן פחות מחודש שנוצר לו ההידרוצפלוס מזיהום ללא שאנט קודם בעל סיכוי של:

0 + 0+ 10 = 10% הצלחה
נער בן 17 עם הידרוצפלוס שנגרם מגידול טקטלי ללא שאנט קודם בעל סיכוי: 50 + 30 + 10 = 90%
הצלחה
ילדה בת ,10 עם הידרוצפלוס שנגרם מדימום מוחי עם שאנט קודם בעלת סיכוי: 50 + 20 + 0 = 70%
הצלחה
כאמור אילו ציונים סטטיסטים, שכמו שכולנו יודעים הם לא מנבאים בודאות מה יקרה. חשוב שתקשיבו
לרופא המטפל, אבל אל תהססו להבין ולאתגר את הרופאים שלכם.
סוכם על ידי עמותת הידרוצפלוס ישראל.

 

לתרומות:
www.hyd.org.il/donate